L’examen clinique des testicules se fait chez le patient debout.
Commencer par inspecter le scrotum, évaluez le volume et la symétrie du scrotum. Une distension du scrotum indique peut-être dû à une augmentation du volume testiculaire ou à une rétention d’eau dans la bourse, appelé hydrocèle. Pour confirmer qu’il s’agit d’une hydrocèle vous pouvez faire le test de transillumination en mettant une lumière derrière le testicule et le scrotum s’illuminera. Si ce n’est pas le cas, il faut penser plutôt à une masse solide ou une varicocèle. En cas de varicocèle, une tuméfaction et parfois même des varices peuvent être observées sur la partie haute et arrière du scrotum. La douleur de la varicocèle peut être majorée par une manœuvre de Valsalva. Pour des raisons d’anatomie vasculaire, les varicocèles surviennent majoritairement à gauche. Une varicocèle à droit doit faire rechercher une tumeur ou une lésion du rétro-péritoine (rein et testicules notamment). Observez la hauteur des testicules, si un testicule est nettement plus haut que l’autre, cela peut indiquer une torsion testiculaire. On notera toutefois qu’il existe une certaine asymétrie « physiologique » entre les deux testicules.
Inspectez la région scrotale et périnéale à la recherche de lésions cutanées nécrotiques ou d’érythèmes, qui pourraient signer une gangrène de Fournier (fascéiite nécrosante de la zone périnéale) qui est une urgence chirurgicale et vitale absolue. En cas de gangrène de Fournier le patient est en choc septique et il y a généralement aussi de l’emphysème sous-cutané, vous pouvez palpez la région à la recherche d’un crépitement sous-cutané. La douleur est très importante et ne semble pas être en adéquation avec le status local.
Passez à la palpation testiculaire. Les deux testicules devraient se situer dans la bourse. Si vous ne les sentez pas, palpez le long du cordon spermatique. Si le testicule ne se situe pas dans la bourse, il s’agit d’une cryptorchidie. Chez les nouveaux nés, la descente peut se faire dans les premiers mois de vie, cependant si la cryptorchidie persiste au-delà d’un an de vie, elle doit être traitée chirurgicalement. Vérifiez que les testicules sont à la verticale dans le scrotum, un testicule à l’horizontale peut être signe de torsion testiculaire.
La palpation devrait être indolore. Une douleur à la palpation indique souvent une torsion testiculaire ou une infection, telle que l’épididymite. Pour différencier les deux entités, vous pouvez rechercher le signe de Prehn, qui est positif si la douleur est soulagée lorsque vous soulevez le testicule. Un signe de Prehn positif oriente plutôt vers une épididymite ou une orchite. La douleur testiculaire n’est souvent pas soulagée en cas de torsion testiculaire.
Les tumeurs testiculaires sont souvent indolores, donc une palpation indolore n’est pas forcément rassurante. Palpez la surface du testicule en le saisissant entre le pouce et l’index, sans appuyer de pression, et roulez vos doigts sur toute sa surface. Pratiquez le même geste d’autre côté. Le testicule physiologique est ferme, s’il est endurci cela signe plutôt une tumeur. Attention, si vous sentez une petite voussure symétrique bilatéralement, il peut s’agir de l’épididyme. Cependant, en cas de doute, demandez un avis spécialisé ou un ultrason pour confirmer une masse testiculaire. Une masse testiculaire indolore est une tumeur testiculaire jusqu’à preuve du contraire.
Toute douleur testiculaire d’apparition brutale est une torsion du cordon spermatique jusqu’à preuve du contraire. Toute suspicion de torsion testiculaire nécessite un avis urologique et doit être explorée chirurgicalement dans les 6h. Aucun examen complémentaire (ex : US) ne doit retarder la prise en charge.
Le réflexe crémastérien s’effectue en stimulant la peau de la partie supéro-antérieure de la cuisse, ce qui résulte en une ascension du testicule homolatéral. Ce réflexe est souvent aboli en cas de torsion du cordon spermatique, mais est préservé en cas de torsion de l’hydatide sessile de Morgani (reliquat embryonnaire situé sur le pôle supérieur du testicule, aussi appelé appendice testiculaire). La torsion de l’hydatide peut également être repérée par le « blue dot sign », qui est un signe relativement spécifique mais peu sensible de la torsion de l’hydatide. On le voit surtout chez les enfants. Le réflexe crémastérien peut également être aboli dans des maladies neurologiques. Attention, s’il fait trop froid dans la pièce, le réflexe peut être difficilement observable à cause de la contraction physiologique du scrotum.
Les douleurs scrotales peuvent être des douleurs référées (calcul urétéral, problème lombaire, hernie inguinale), pensez-y si votre examen clinique et vos examens complémentaires sont rassurants et excluent une cause urologique.
