Situations cliniques spécifiques à l'évaluation du E :

Le E sert principalement à compléter le plus possible l’examen clinique en exposant et examinant complètement le patient. Dès lors, selon l’ABCD effectué, on cherchera d’autres signes de traumatisme (hématomes, plaies, déformation ou douleurs à l’évaluation du rachis au log-roll, des atteintes cutanées (rash, pétéchies, purpura, lésion suspecte d’infection ou anaphylaxie). Dans les situations spécifiquement identifiées au E, on retiendra les hypothermies et hyperthermies. Dans les deux cas, en cas de clinique sévère, une mesure centrale de la température est nécessaire.

On distingue l’hypothermie accidentelle, baisse involontaire de la température corporelle en-dessous de 35°C, qu’on peut séparer en 3 stades.

  • Hypothermie stade I (= classification suisse révisée), entre 35-32°C, avec un patient conscient, avec frissonnements importants. Risque d’ACR bas.
  • Hypothermie stade II (32°28°C) et stade III (28°-24°C), avec un patient présentant des troubles de l’état de conscience et ne présentant plus de frissons. Risque d’ACR modéré (stade II) et élevé (stade III)
  • Hypothermie stade IV : patients le plus souvent en ACR : rechercher les signes vitaux (pouls/respiration) durant au moins une minute.

Chez les patients en hyperthermie, on distingue les situations fébriles infectieuses des accidentelles, environnementales ou médicamenteuses (syndrome malin des neuroleptiques, syndrome sérotoninergique, intoxication aux amphétamines ou à la cocaïne notamment). On distinguera différents stades de sévérité à la clinique. Dans les températures <40°C, on pourra développer de simples crampes, une hypovolémie relative avec hypotension-tachycardie voire syncope, des céphalées, asthénies, nausées. On distingue le coup de chaleur, défini par une température à >40°C avec contexte évocateur, accompagné d’une une atteinte neurologique centrale (troubles de la vigilance, confusion voire coma, délires, hallucinations) fréquemment accompagnée de convulsions si sévère. Une atteinte neurologique focale est possible également. Une hyperthermie sévère peut s’accompagner d’atteinte respiratoire et rénale aiguës, de rhabdomyolyse voire de coagulation intravasculaire disséminée.

Mesures thérapeutiques au E :

Objectifs : Maintenir une température adéquate, identifier les lésions encore inconnues

Dans la prise en charge des patients hypothermes, on distingue d'abord les méthodes de réchauffement passives de celles actives. Le réchauffement passif vise à réduire les pertes thermiques, et se fait via couvertures sèches ou isothermiques, et vêtements secs. Les méthodes de réchauffement actives, amenant un apport thermique, se font par méthodes externes (couvertures chauffantes, hot-packs, air pulsé chaud) ou internes (oxygénation chauffée et humidifiée, perfusions chauffées voire ECMO ou exceptionnellement lavage péritonéal ou pleural avec des solutions chauffées).

Chez un patient en hypothermie stade I un réchauffement externe avec couvertures sèches ou isothermique (de survie) et vêtements chauds suffit, que l’on peut compléter avec une prise de boissons chaudes et des exercices de mobilisation active. Chez les patients en hypothermie de stade II, on fait du réchauffement passif et actif léger (perfusions chauffées), et on suit une mobilisation prudente du patient (idéalement, le transport est effectué en position horizontale), il faut poser les patchs de défibrillation. En stade III, on fait du réchauffement passif et actif et on suit une mobilisation prudente du patient (idéalement, le transport est effectué en position horizontale). Au vu du risque d’ACR il faut poser les patchs de défibrillation et également considérer l’intubation selon l’état de conscience, puis adresser le patient vers un centre disposant d’une ECMO. Pour les stades IV, en ACR, on peut considérer le réchauffement passif et actif, et la prise en charge de la réanimation dépend de la température. En-dessous de 30°C, on peut défibriller (si indiqué) 3x maximum, et on suspend l’administration d’adrénaline/amiodarone. Au-dessus de 30°C, on peut reprendre les défibrillations et donner de l’adrénaline en allongeant les intervalles interdoses à 6-10 minutes et ce tant que la température reste en-dessous de 35°C. On amène le patient vers un centre d’ECMO et décider de sa mise sous ECMO selon le score HOPE. (https://www.hypothermiascore.org/), qui permet de calculer la probabilité de survie après réchauffement par voie extracorporelle.

Chez un patient en hyperthermie d’origine fébrile, on donnera des antipyrétiques. En cas d’absence de cause infectieuse ou d’hyperthermie sévère, on traitera le patient d’abord en le couvrant de draps humides sur lesquels on pose de la glace, avec un ventilateur au pied du lit. En cas d’hyperthermie sévère (température centrale supérieure à 40°C) (typiquement coup de chaleur), la méthode la plus efficace de refroidissement semble être l’immersion dans un mélange de glace et d’eau ou d’eau froide seule, à des températures comprises entre 1 et 17 °C, favorisant le refroidissement par conduction.

Au E, on profitera également d’adapter l’antalgie à l’intensité des douleurs présentées par le patient. En cas de douleurs intenses et en l’absence d’allergie, on préférera utiliser de la morphine IV en titration par bolus de 2mg (cible = 0.1mg/kg IV) ou fentanyl 0.1 à 0.05ug/kg IV (50 à 100ug IV comme bolus initial). Le but c’est une antalgie satisfaisante sans effet secondaires graves (en particulier atteintes respiratoires)

Finalement, on adapte au E les conditions de travail d’un point de vue d’isolement contact, gouttelettes ou aérosols.