Situations cliniques spécifiques à l'évaluation du C :

CAVE : Dans les situations d’hémorragies ou d’ACR, on effectue un X-ABDE ou C-ABDE

Au C, on cherche rapidement des signes de choc :

  • TAS (tension artérielle systolique) < 90mmHg, ou
  • TAM (tension artérielle moyenne) < 60 (TAM =(TA systolique + 2xTA diastolique)/3), ou
  • Chute de >30% de la TAS habituelle, et 1 critère d’hypoperfusion, ou
  • > 3 critères d’hypoperfusion (trouble de l’état de conscience, respiration > 20/min, extrémités froides ou livedo reticularis (marbrures), oligurie <0.5 cc/kg/h, hyperlactatémie).

On cherche également un temps de recoloration capillaire (TR) à > 3s.

Chez les patients en situation de traumatisme, hémorragie suspectée ou sepsis, un peut utiliser le shock index, résultat de la division de la fréquence cardiaque par la TAS, pour identifier des chocs précoces. Des valeurs entre 0.5 et 0.7 sont considérées comme normales, 0.8 à 0.9 comme intermédiaires, et dès > 1 on peut suspecter un état de choc.

On distingue ensuite plusieurs types de choc :

1. Choc hypovolémique

  • Hémorragique, dont l’origine est cherchée en examinant les black boxes, sites à risque d’hémorragies sévères. On distingue alors les hémorragies externes (première black box, sur trauma pénétrant ou sur une hémorragie post-partum ou hémorragie digestives hautes ou basses) ou interne (autres black boxes, à savoir : le thorax, l’abdomen, le bassin, les diaphyses des os longs, notamment le fémur).
  • Non-hémorragique sur déshydratation importante (pertes gastro-intestinales sur vomissements, diarrhées) ou pertes via un troisième secteur par déplacement liquidien, notamment sur des brûlures étendues au sur des causes intestinales (occlusions, pancréatite)

2. Choc cardiogénique :

  • Sur diminution de la contractilité cardiaque secondaire à un infarctus, une myocardite ou une contusion cardiaque.
  • Sur une arythmie instable perfusante, soit tachycarde (fibrillation auriculaire, flutter auriculaire, tachycardie ventriculaire avec pouls et plus rarement tachycardie supra-ventriculaire) bradycarde (principalement bloc atrio-ventriculaire de hauts grades, soit BAV II et III)
  • Sur une dysfonction valvulaire aiguë

3. Choc obstructif :

  • Sur une tamponnade cardiaque
  • Sur une embolie pulmonaire massive ou une embolie gazeuse massive
  • Sur un pneumothorax sous tension
  • Sur une sténose aortique décompensée

Ces 3 premiers types de choc se présentent au niveau cutané avec des extrémités pâles, froides, marbrées, moites.

4. Choc distributif, ou choc dit chaud (avec peau rouge, chaude)

  • Choc septique (et autres causes plus rares d’hyperperméabilité capillaire)
  • Anaphylactique
  • Neurogénique
5. Choc mixte (causes endocrines, toxiques, hypoxémiques)

On gardera également en tête d’autres causes de choc, notamment vasculaires avec dissection ou anévrisme aortique (causant choc hémorragique ou obstructif).

La cause du choc ou de l’instabilité hémodynamique pourra être suspectée en fonction de l’examen clinique, à savoir l’inspection (hémorragie externe, hématomes, contusions-marque de la ceinture de sécurité, déformations, distension abdominale importante), une palpation (douleurs au niveau des black boxes, avec possible instabilité osseuse) ainsi que des examens paracliniques.

Concernant l’examen clinique du bassin, une palpation légère et simple de la symphyse suffit à suspecter un trauma du bassin à risque en cas de douleurs ou d’instabilité. On ne mobilise en aucun cas les ailes iliaques. En cas de traumatisme du bassin, on cherchera une hématurie macroscopique et des hématomes sus-pubiens suspects d’atteinte vésicale. De plus, chez des hommes avec traumatisme pelvien, un examen des organes génitaux externes est nécessaire afin d’exclure une atteinte scrotale directe (hématome, douleurs à la palpation) ou indirecte (gonflement scrotal avec ecchymoses suspecte d’atteinte vésicale sous-jacente). En cas d’examen clinique anormal, un ultrason scrotal est alors indiqué.

En cas d’arrêts respiratoires (ACR), on distinguera les situations traumatiques de celles non-traumatiques, ainsi que les causes d’ACR réversibles. Chez un patient en ACR traumatique, celles-ci sont retenues grâce à l’acronyme « HOTT » (Hypovolémie, Oxygène, Tension pneumothorax, Tamponnade). Lors de situations non-traumatiques, les causes réversibles d’ACR sont résumées par les « 5H et les 5T » (Hypovolémie, Hypoxie, H+ acidose, Hypo-hyperkaliémie, Hypothermie, et Tension pneumothorax, Tamponnade, Toxiques, Thrombose/embolie pulmonaire, Thrombose coronarienne/STEMI).

Outils diagnostiques et analyses spécifiques au C :

La gazométrie artérielle fournit des informations sur l’oxygénation, la ventilation et l’équilibre acido-basique. La réalisation d’une gazométrie veineuse fournit des informations plus limitées. 

  • Evaluation de l’état acide-base du patient avec le pH (acidose si <7.35, alcalose si >7.45), le base excess (quantité d’acide fort devant être ajouté à chaque litre de sang oxygéné pour atteindre un pH à 7.40, indiquant une acidose si < -2mEq/L, une alcalose si > 2mEq/L) ainsi que les valeurs de bicarbonates (HCO3-, augmenté en cas d’alcalose métabolique, ou pour compenser une acidose respiratoire ; diminué en cas d’acidose métabolique, ou pour compenser une alcalose respiratoire)
  • Pression artérielle en O2 et CO2 (PaCO2), apportant des informations sur la qualité de la ventilation (insuffisance respiratoire hypoxémique dite type 1 avec PaO2 basse et PaCO2 dans les normes, ou insuffisance respiratoire globale dite type 2 ou hypercapnique, avec baisse de la PaO2 et hausse de la PaCO2)
  • La PaCO2 participe également dans l’équilibre acide-base (acidose respiratoire avec hausse de la PaCO2, métabolique avec baisse de la PaCO2, ou à l’inverse alcalose métabolique avec hausse de la PaCO2, respiratoire avec baisse de la PaCO2)
  • Lactatémie, marqueur d’hypoxie ou de sepsis impliqué ainsi que de possibles chocs avec hyperlactatémie dès > 2mmol/L et acidose lactique à > 4mmol/L
  • Valeur d’hémoglobine en faveur d’une anémie (sévère < 80, modérée <109, N chez la femme 130 et chez l’homme 120). CAVE : un patient peut présenter une hémoglobine initialement normale malgré une hémorragie importante au décours. Pour préciser le risque hémorragique on s’appuiera ainsi à la gazométrie principalement sur un pH acide, un BE bas et une lactatémie.
  • Électrolytes larges, pertinents en cas d’arythmie ou de choc hypovolémique sur pertes.

L’électrocardiogramme, avec 12 dérivations, est très souvent nécessaire pour bilanter les plaintes du patient ou sa clinique. Un examen échographique (FAST ou  eFAST pour extended avec étude de la plèvre également à la recherche de pneumothorax ou hémothorax) peut être effectué à la recherche de liquide libre suspect d’hémorragie interne ou de signes de tamponnade. Un POCUS cardiaque permet également une analyse de la dynamique cardiaque (FEVG, akinésies), d’une élévation du rapport VD/VG suspecte d’embolie pulmonaire, ou une analyse de la veine cave inférieure à la recherche de signes d’hypovolémie. Chez des patients hémodynamiquement instables, la pose de voie artérielle permettra un suivi rapproché et fiable de la pression. Chez des patients traumatisés ou à la clinique suspecte d’être chirurgicale, on analysera rapidement le groupe sanguin et confirmera celui-ci. En cas de sepsis sévère ou de choc septique, deux paires d’hémocultures seront prélevées.                                                                                       

Mesures thérapeutiques au C :

Objectif : Rétablir et/ou maintenir une hémodynamique adéquate

Devant un patient en choc, le traitement vise à stabiliser le patient sur le plan hémodynamique (atteindre les TAS et TAM cibles), augmenter l’oxygénation tissulaire et stopper le processus déclencheur de l’instabilité. Concernant l’oxygénation, cf « mesures thérapeutiques au B ».

Remplissage liquidien :
Devant un patient traumatisé ou un choc hémorragique, le remplissage liquidien se fera de préférence avec des composés sanguins (culots érythrocytaires - CE). Comme mentionné plus haut, en plus de la valeur d’hémoglobine pouvant être normale malgré une hémorragie importante au décours, on s’appuiera principalement sur le pH, le base excess et la lactatémie pour définir l’indication à une transfusion voire à un protocole de transfusion massive.

Pour les autres types de choc, le remplissage liquidien se fera par produits non-sanguins. On préférera alors les solutions balancées comme le ringer lactate (RL) aux solutions de NaCl 0.9% qui peuvent provoquer des acidoses métaboliques. Au contraire, les solutions balancées tamponnent les acidoses métaboliques. Elles contiennent cependant du potassium et sont à éviter en cas d’hyperkaliémie, et peuvent péjorer un œdème cérébral et sont donc à éviter en cas de TCC. Leur administration se fait généralement par bolus de 10-20ml/kg, utilisés de façon répétée. On porte une attention particulière aux situations à risque d’accumulation liquidienne (choc cardiogénique et maladie cardio-pulmonaires chroniques, personnes âgées, décompensation cirrhotique, insuffisance rénale chronique). Chez ces patients, on préférera des bolus de 250ml max.

En cas d’absence de réponse au remplissage liquidien ou chez des patients d’emblée en choc, l’utilisation de vasopresseurs et/ou inotropes positifs est indiquée. Le choix de ceux-ci dépend du type de choc. Devant un choc d’origine indéterminé, et donc très souvent en début de prise en charge, la noradrénaline est préférée. On effectue une titration rapidement progressive afin d’obtenir les tensions artérielles cibles, TAM ou TAS (selon un dosage de 0.02mcg/kg/min à 1mcg/kg/min). L’adrénaline est préférée pour les chocs anaphylactiques et les arrêts cardiaques. D’autres vasopresseurs et inotropes sont disponibles, tel que la dobutamine, la vasopressine, la phenylephrine et l’ephedrine.

Mesures spécifiques :
Dans des situations particulières de choc hémorragique ou hypovolémique avec suspicion d’hémorragie, en plus du soutien liquidien, les patients peuvent bénéficier d’acide tranéxamique. Ce dernier est un antifibrinolytique empêchant la dissolution de caillots sanguins, réduisant ainsi la perte sanguine. Les indications pour celui-ci sont une hémorragie traumatique, un TCC modéré ou TCC léger avec hémorragie à l’imagerie ou une hémorragie du post-partum. Dans ces situations, les patients reçoivent ainsi un bolus de 1g passé sur 10 minutes, suivi d’une dose d’entretien de 1g sur 8 heures. Ces patients peuvent également profiter de plasma frais congelé (PFC) afin d’éviter une consommation avancée des facteurs de coagulation. CAVE : en cas de transfusion de CE, les patients doivent être surveillés et réévalués afin d’éviter de passer à côté de complications (œdèmes pulmonaires de surcharge ou lésionnel aigu, réaction allergique, réactions fébriles non-hémolytiques).

En cas de plaie visible avec hémorragie externe, une compression pour hémostase locale est nécessaire. La prise en charge des hémorragies externes peut aller de la suture simple en box jusqu’à des prises en charges plus complexes en bloc opératoire.

Chez un patient avec suspicion d’instabilité hémodynamique à départ anaphylactique, ou présentant une anaphylaxie sévère (atteinte des voies aériennes ou digestive), l’administration d’adrénaline IM est nécessaire. De plus, des corticostéroïdes IV (methylprednisone, 1-2mg/kg en bolus) peuvent être  considérés pour diminuer le risque de réaction secondaire. Leur utilisation est toutefois controversée. Des antihistaminiques peuvent également être donnés en cas d’atteinte cutanée.

Chez un patient avec atteinte cardiaque et en choc cardiogène, les mesures dépendent de l’origine du choc. En cas d’atteinte ischémique, le patient devra bénéficier de revascularisation coronaire voire de chirurgie coronaire. En cas d’atteinte rythmique, un pacing externe peut être mis en place avant la pose d’un pacemaker avec ou sans défibrillateur. Une cardioversion électrique en urgence est nécessaire pour les tachycardies instables (tachycardie ventriculaire monomorphe avec pouls, tachycardie supraventriculaires, flutter auriculaire et fibrillation auriculaire). On retiendra les tachycardies supraventriculaires, pouvant si stables être résolues grâce à une manœuvre de Valsalva modifié. En cas d’échec à deux reprises, un traitement par diltiazem ou adénosine est à instaurer. Devant un patient avec une bradycardie, instable, de l’atropine peut être utilisée par bolus de 1mg, maximum 3x. Inefficace devant les blocs atrioventriculaires 2ème degré de type 2 et 3, ces atteintes devront alors faire poser un pacing externe. Une perfusion d’adrénaline ou de dobutamine est également envisageable en alternative au pacing externe.

Devant un patient en choc obstructif par embolie pulmonaire, l'attitude initialement préférée sera la thrombolyse médicamenteuse par voie systémique. En cas de contre-indication à celle-ci on aura recourt à une embolectomie chirurgicale. En cas de cause obstructive sur tamponnade, une péricardiocentèse à l’aiguille échoguidée peut être envisagée. La prise en charge sera autrement chirurgicale.

Chez un patient avec suspicion de choc septique ou avec sepsis, une antibiothérapie IV à large spectre est à mettre en place le plus rapidement possible. Une fois le foyer identifié, une antibiothérapie probabiliste sera débutée. Les principaux antibiotiques à large spectre sont la ceftriaxone, l’association piperacilline/tazobactam, l’imipenème, le meropenem et la céfépime. Pour plus détails, se référer à l’application first-line.