Pour le déroulé de l’examen clinique, référez-vous au tableau ci-dessus

CAVE : situation particulière de l’arrêt cardiorespiratoire :
Devant un patient en ACR, on effectue un C-ABD et on commencera le plus vite possible un massage cardiaque (profondeur 5-6cm, fréquence 100-120 par minutes, relaxation complète du thorax, minimiser les interruptions et jamais > 10 secondes), on assure la perméabilité des voies aériennes et on met en place un défibrillateur le plus rapidement possible. On porte attention aux critères de non-réanimation (directives anticipées, maladie terminale, signes de mort évidente). En cas d’absence de pouls et de de rythme non-choquable (asystolie, activité électrique sans pouls), tout en continuant le massage cardiaque, on titrera de l’adrénaline IV 1mg aux 3-5 minutes. On précisera la durée estimée de no-flow (période entre le début de l’arrêt et le début de la réanimation) et de low-flow (période entre le début de la réanimation et le retour à la circulation spontanée - ROSC en anglais). On cherchera rapidement les causes réversibles d’ACR et traitera en fonction.

Situations cliniques spécifiques à l'évaluation du A :
  • Devant un patient présentant un étouffement, efforts de toux répétés, avec hypersialorrhée et/ou stridor, on suspectera la présence de corps étranger (CE). Si l’étouffement est partiel, (patient capable de tousser), aucune manoeuvre n’est préconisée. Dèès que le patient conscient deivent incapable de tousser, on alternera par 5 tapes entre les scapulas, puis 5 manœuvres de Heimlich. Du moment que le patient perd connaissance on l’allonge rapidement sur le dos afin d’effectuer un examen endobuccal au doigt à la recherche de corps étranger pharyngé, puis on commence les manœuvres de réanimation. Dès que possible, on tentera une extraction avec une pince de Magill grâce à une laryngoscopie directe, puis le patient sera intubé.
  • Devant un patient dyspnéique, avec stridor sans CE et angioœdème visible, la forte suspicion d’anaphylaxie sévère est une indication à l'administration d’adrénaline (0.5mg IM pour un adulte).
  • En cas de brûlures visibles au niveau de la face ou des vibrisses, une naso-fibroscopie en urgence est nécessaire pour une évaluation d’atteinte pharyngée-laryngée au vu du risque d’œdème obstructif. Si la suspicion ou le risque d’œdème est élevée, le patient sera intubé de façon préventive (une bronchoscopie pourra être effectuée dans un second temps pour confirmer ou infirmer l’atteinte).
  • Chez un patient avec une déviation trachéale, on pense à des causes de déviation controlatérales (avec pression positive, soit pneumothorax, épanchement pleural liquidien massif y compris hémothorax et empyème) ou ipsilatérales (avec pression négatives, principalement atélectasie massive).
  • Les traumas confirmé ou suspectés à la palpation du rachis cervical doivent faire placer une minerve en attente de scanner puis de réévaluation.
Mesures thérapeutiques au A :

Objectif : Rétablir et/ou maintenir la perméabilité des VAS

Devant un patient présentant de légers troubles de l’état de conscience, des sécrétions ou des ronflements, une aide initiale par head-tilt et jaw-thrust peut être initiée. Les traumatismes du rachis cervical, suspectés ou avérés, sont une contre-indication au head-tilt.

Chez un patient nécessitant une libération des voies aériennes, l’utilisation de canules peut être indiquée. La canule nasopharyngée (dite de Wendl), canule souple qui passe par le nasopharynx, convient aux patients qui sont partiellement éveillés ou semi conscients. Elle permet de libérer les voies aériennes en évitant l’apposition de la langue contre le pharynx, et d’aspirer des sécrétions trachéales. Souvent transitoire, elle peut être retirée plus facilement et est mieux supportée. On l’utilisera par exemple chez des patients intoxiqués ou en phase postcritique. Les contre-indications à son utilisation sont principalement les traumas faciaux et la suspicion de fracture de la base du crâne.

Chez des patients avec des troubles plus sévères de l’état de conscience, présentant des signes d'obstructions (ronflements ou des sécrétions en faible quantité), la canule oropharyngée (dite de Guedel) est préférée. Celle-ci, semi-rigide, passant par l’oropharynx, ne convient pas aux patients semi conscients avec gag réflexe intact étant donné le risque de vomissements. Tout comme la canule de Wendl, celle de Guedel permet la libération des voies aériennes en évitant l’apposition de la langue contre le pharynx, et d’aspirer des sécrétions trachéales. Plus invasive, elle précède souvent une intubation endotrachéale.

Les indications à une intubation sont une absence de protection des voies aériennes supérieures (GCS < 8 pour les TCC, accumulation de sécrétions en fond de gorge) et une obstruction des voies aériennes (angioœdème important, corps étranger, trauma facial important, brûlures des voies aériennes). Finalement, devant une obstruction infranchissable ou une intubation impossible, une cricothyroïdotomie sera à considérer.