1) L’ictère néonatal (jaunisse)
Extrêmement fréquente, la jaunisse néonatale touche environ 60% des nouveau-nés à terme et 80% des prématurés. Elle touche les sclères et la peau du nouveau-né en raison d’une hyperbilirubinémie (excès de bilirubine sanguine), donnant une coloration jaunâtre. Une jaunisse physiologique est observée vers le deuxième et troisième jour en raison d’une élévation de la bilirubine non conjuguée, notamment en lien avec le lait maternel. Dans ce cas de figure, le nouveau-né présente un ictère mais est autrement en excellent état général et continue à prendre du poids. Il est essentiel de distinguer les formes pathologiques pour éviter notamment une complication neurologique grave (encéphalopathie bilirubinique par ictère nucléaire). Un ictère survenant dans les premières 24 heures de vie est un signal d’alerte.
Si la bilirubine non conjuguée est élevée, le diagnostic différentiel se pose entre un syndrome hémolytique, immunologique (une incompatibilité sanguine ABO ou Rhésus) ou non immunologique (une déficience en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD), une sphérocytose, ou céphalhématome étendu) ou les infections néonatales.
Les causes d’ictère à bilirubine conjuguée sont moins fréquentes, avec notamment les infections congénitales avec atteinte hépatique (TORCH) ou des causes encore plus rares comme le syndrome de Crigler-Najjar (déficit de l’enzyme UGT1A1 nécessaire à l’élimination de la bilirubine) ou un syndrome métabolique comme la galactosémie. Ne pas oublier l’inspection des urines et des selles qui peut apporter plus d’informations (urines foncées, selles blanches).
2) Le sepsis néonatal
Le sepsis néonatal est une infection grave pouvant survenir lors du premier mois de vie et nécessite une prise en charge immédiate, notamment par antibiothérapie. Deux grandes formes existent: le sepsis d’apparition précoce (dans les 48 à 72h) et celui d’apparition tardive (> 72h). Dans le premier, les germes les plus fréquents proviennent du tractus génital maternel (streptococcus groupe B, E. coli) tandis que pour le second les germes proviennent de l’environnement du nouveau-né (staphylocoques à coagulase négative souvent).
Cliniquement, le sepsis néonatal peut être discret et aspécifique; une instabilité thermique (fièvre ou hypothermie), une léthargie, des troubles de l’alimentation, une détresse respiratoire, des apnées, une tachy- ou bradycardie, un temps de recoloration capillaire augmenté, un ictère, voire des convulsions ou une fontanelle bombée constitue des signes cliniques.
La prématurité, un petit poids de naissance, la rupture prolongée des membranes, une colonisation maternelle connue ou une infection maternelle lors du travail comme une chorioamniotite sont des situations à risque.
Signes d’alerte de sepsis. Attention, ils sont souvent discrets et non spécifiques!
- Altération de l’état général
- Hypo - ou hyperthermie
- Modifications du comportement
- Signes hémodynamiques: tachycardie, pâleur, durée recoloration capillaire augmenté ( >3 sec)
- Troubles respiratoires: tachypnée, apnée, cyanose
- Troubles digestifs: vomissements, ballonnements, diarrhées
- Ictère
3) Tachypnée transitoire du nouveau-né (TTN)
La TTN est la cause bénigne la plus fréquente de détresse respiratoire chez les nouveau-nés à terme, provoquée par un retard de résorption du liquide pulmonaire foetal. Les signes cliniques sont une tachypnée (FR >60/min) dans les minutes à heures qui suivent la naissance, souvent isolée ou associée à un tirage intercostal et battement des ailes du nez modérées. Il est important de noter que l’état général du nouveau-né est conservé. Une amélioration est observée dans les 24 à 72 heures.
La TTN est un diagnostic d'exclusion. Le diagnostic différentiel se pose avec un syndrome de détresse respiratoire du prématuré (ou maladie des membranes hyalines) sur déficit de surfactant, un syndrome d’aspiration de liquide amniotique clair, un syndrome d'aspiration de liquide méconial, une pneumonie ou autre cause infectieuse, un pneumothorax, ou une cardiopathie congénitale. Une détresse respiratoire marquée et la présence d’une cyanose devraient orienter vers ces causes et pousser à des investigations comme une radio du thorax, une prise de sang ou une gazométrie.
4) Maladie des membranes hyalines
La maladie des membranes hyalines est une maladie pulmonaire sur déficit de surfactant. La clinique inclut une détresse respiratoire avec un grunting prononcé et des signes de tirage (battements des ailes du nez, utilisation des muscles accessoires). Le plus grand facteur de risque est la prématurité, notamment la grande prématurité en l’absence de maturation pulmonaire anténatale. En effet, la maturation pulmonaire et la production du surfactant surviennent plus tardivement durant la grossesse, entre la 34e et 36e semaine d’aménorrhée. De ce fait, la naissance prématurée interrompt la maturation pulmonaire et la fabrication du surfactant. Quand la détresse respiratoire du nouveau-né est importante, on peut être amené à procéder à une intubation et une instillation endotrachéale de surfactant exogène.
5) Pneumopathie d'origine infectieuse
Les causes infectieuses sont les causes à écarter en première ligne. Il faut impérativement y penser en cas d'état fébrile maternel lors du travail, en cas de présence de signes d’infection chez le nouveau-né, ou en cas de rupture prolongée des membranes (au-delà de 18 heures). L’administration précoce d’antibiotiques adaptés à la situation est cruciale, réduisant la mortalité et le temps d’hospitalisation.
6) Pneumothorax
Le pneumothorax chez le nouveau-né peut survenir spontanément, sur un poumon sain ou pathologique. Toutefois, les manœuvres de réanimation en cas de ventilation agressive, ou après utilisation de CPAP ou ventilation mécanique peuvent entraîner un barotraumatisme avec pneumothorax.
Le diagnostic est clinique avec une asymétrie à l'auscultation avec absence de murmure vésiculaire du côté atteint et déviation des bruits du cœur du côté controlatéral. La transillumination peut aider au diagnostic. Ceci dit, quand l’épanchement gazeux est de faible ou moyenne abondance, l’examen clinique est souvent pauvre et c’est la radiographie de thorax qui permet de poser le diagnostic.
7) L’entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN)
L’ECUN est une urgence néonatale qui touche principalement les nouveau-nés prématurés durant leurs premières semaines de vie, caractérisée par une inflammation aigüe de la paroi intestinale pouvant évoluer jusqu’à la nécrose intestinale et nécessitant une prise en charge rapide, parfois chirurgicale. L’origine est multifactorielle, mais l’intestin immature et le système immunitaire inadapté du prématuré sont des éléments prédisposants.
Parmi les signes cliniques nous retrouvons une intolérance alimentaire, une distension abdominale, des vomissements bilieux, une léthargie, des selles sanglantes, des apnées-bradycardies et tout autre signe de sepsis.
Il est important d’y penser en cas de prématurité afin de réaliser les examens complémentaires adaptés. Un diagnostic différentiel peut se poser avec un sepsis, un volvulus, ou la maladie de Hirschsprung, où la non passation de méconium après 48h devrait être un signe d’alerte.
