Anamnèse et examen obstétrical

Lors d’une consultation obstétricale, la patiente peut consulter pour deux raisons principales ; un contrôle de grossesse de routine (SSP 181) ou l’apparition de symptômes nouveaux (SSP 178). Elle peut également être vue pour une problématique non obstétricale, auquel cas une anamnèse systématique orientée selon la plainte est indiquée.

L’anamnèse doit toujours être adaptée au terme de la grossesse. On distingue généralement quatres périodes : le 1^er trimestre (0-14 semaines d’aménorrhée, SA), le 2^ème trimestre (14-28 SA), le 3^ème trimestre (28SA jusqu’à l’accouchement) ainsi que le post-partum. Avant d’entrer dans le détail des questions spécifiques, il est important de rappeler deux définitions que l’on retrouve dans les dossiers médicaux. La gestité (G) correspond au nombre total de grossesses indépendamment de leur issue (fausse couche, interruption volontaire, grossesse extra-utérine, accouchement à terme, etc.) tandis que la parité (P) désigne le nombre de naissances d’enfants viables, c’est-à-dire au-delà de 24 semaines d’aménorrhée.

Au premier trimestre, l’anamnèse se concentre principalement sur les douleurs abdominales ou pelviennes, les pertes vaginales anormales telles que les saignements ou les sécrétions malodorantes, mais également sur les symptômes digestifs comme les nausées et vomissements, qui peuvent dans certains cas évoluer vers une hyperémèse gravidique nécessitant une prise en charge. Les troubles urinaires tels que la dysurie, la pollakiurie ou les brûlures mictionnelles doivent aussi être systématiquement recherchées, car les infections urinaires sont fréquentes pendant la grossesse et peuvent rester silencieuses. Un dépistage actif permet un diagnostic précoce afin de prévenir les complications.

Au deuxième et troisième trimestre, on se concentre sur la présence de contractions utérines, leur fréquence, leur intensité et leur régularité, ainsi que sur la survenue de pertes vaginales ou de saignements. Les mouvements fœtaux, perceptibles dès la 18^ème semaine d’aménorrhée, doivent être suivis de près. Il est essentiel de demander à la patiente si elle les ressent comme d’habitude, car une diminution prolongée des mouvements est un signe d’alerte pouvant traduire une souffrance fœtale. On s’intéresse également aux symptômes évocateurs de prééclampsie, qui peut se manifester dès 20 SA jusqu’au post-partum. Parmi ces symptômes figurent des céphalées inhabituelles ou persistantes, des acouphènes, des oedèmes marqués des extrémités et/ou du visage souvent associés à une prise pondérale rapide, des douleurs épigastriques en barre et des troubles visuels tels que des scotomes ou une vision trouble. Enfin, certains signes doivent vous faire évoquer une choléstase gravidique comme un prurit intense prédominant sur les paumes et les plantes, souvent aggravé la nuit. Plus rarement un ictère.

En post-partum, on s’intéressera aux douleurs abdominales, périnéales ou cicatricielles, ainsi qu’aux pertes vaginales. En effet, ces dernières sont aussi appelées des lochies, et désignent les écoulements physiologiques observés après l’accouchement et correspondant à l’élimination de sang et de débris de muqueuse utérine. Elles méritent une attention particulière car une modification de leur aspect, de leur odeur ou de leur abondance peut signifier une complication telle qu’une infection ou une hémorragie secondaire. Il est important d’interroger la patiente sur d’éventuelles douleurs mammaires, un engorgement ou des signes de mastite. Les symptômes de prééclampsie doivent être recherchés jusqu’à six semaines post-partum tout comme les manifestations psychiques, qu’il s’agisse du baby blues qui est transitoire, ou d’une véritable dépression du post-partum.

Pour bien évaluer les symptômes, il est important de savoir les décrire et les spécifier. Les douleurs ou contractions doivent être décrites en termes de localisation et d’irradiation, de qualité (par exemple brûlures, crampe, douleur en coup de couteau), d’intensité, de fréquence et de durée, tout en précisant leur évolution chronologique, leurs conditions de survenue ainsi que les facteurs aggravants ou soulageants. En cas de saignements, la quantité doit être précisée. La présence d’un caillot d’une taille équivalente à une pièce de cinq francs doit alerter. La couleur du sang (rouge vif versus brunâtre) et les circonstances de survenue (post-coït, traumatisme ou spontanéité) doivent être recherché. Quant aux pertes vaginales, leur quantité, leur aspect (blanchâtre, filant, verdâtre) et leur odeur doivent être spécifiés afin de distinguer le physiologique du pathologique.

Enfin, l’anamnèse doit inclure les antécédents obstétricaux, gynécologiques et familiaux. Les grossesses antérieures et leur issue doivent être creusées car elles peuvent avoir un impact sur la grossesse actuelle ou future. Il faut donc préciser avec la patiente si les précédentes grossesses sont survenues à terme ou de manière prématurée, le mode de déclenchement (spontané ou provoqué), le mode d’accouchement (voie basse, césarienne, instrumenté), le poids de naissance ainsi que la survenue éventuelle de complications. Il est aussi important de relever d’éventuelles grossesses extra-utérines ou des fausses-couches. Les antécédents gynécologiques à rechercher sont les infections génitales et infections sexuellement transmissibles, les antécédents d’infections pelviennes, ainsi que s’assurer de la mise à jour du dépistage du cancer du col de l’utérus, qui en Suisse est recommandé tous les trois ans dès l’âge de 21 ans. L’activité sexuelle doit également être abordée, en posant des questions à la patiente sur ses partenaires, les méthodes de contraception et la présence d’éventuelle dyspareunie. Quant aux antécédents familiaux, ils concernent principalement les cancers gynécologiques (seins, ovaires, endomètre), certaines maladies chroniques comme le diabète, l’hypertension artérielle ou les pathologies thromboemboliques, ainsi que les maladies génétiques comme la thalassémie, la mucoviscidose ou encore la dysplasie développementale de la hanche pour leur risque de transmission.

L’examen obstétrical est une étape clé de la consultation prénatale. Il a pour objectif de s’assurer du bien-être maternel et fœtal, d’évaluer l’évolution de la grossesse et de dépister d’éventuelles complications. Comme pour tout examen clinique, il doit être réalisé dans le respect de l’intimité de la patiente, avec une explication claire de chaque geste et le recueil de son consentement. Si vous en voyez le besoin, vous pouvez demander à l’accompagnant de sortir pendant l’examen obstétrical afin de rechercher d’éventuelles violences conjugales.

• Paramètres vitaux :

• Constantes vitales : tension artérielle, pouls, fréquence respiratoire, saturation en oxygène.
• Poids et taille (IMC, suivi pondéral au cours de la grossesse).

• Inspection générale :
  L’examen commence par une inspection générale, il conviendra d’évaluer la présence des signes suivants :

• État général, teint : rechercher une asthénie, une pâleur (anémie), une cyanose.
• Ictère : peut évoquer une cholestase hépatique (risque de mort fœtale in utero ou de prématurité).
• Œdème : un œdème discret est fréquent au 3^e trimestre. Des œdèmes diffus (visage, bras, jambes) doivent faire évoquer une prééclampsie, complication associant hypertension artérielle et protéinurie, à surveiller étroitement pour prévenir l’éclampsie.

• Inspection abdominale :

• Morphologie de l’abdomen
• Cicatrices (césarienne, laparotomie) ou anomalies cutanées (linea negra, stria gravidarum, striae albicans)
• Mouvements fœtaux

• Examen clinique général :

• Évaluation des signes de prééclampsie et d’éclampsie : évaluation des œdèmes et des réflexes ostéotendineux des quatre membres
• Statuts variqueux, recherche de signes de TVP

•  Palpation abdominale :

Avant de débuter, s’assurer de la présence ou non de douleurs. En premier lieu, une palpation utérine permet de rechercher d’éventuels contractions utérines.

Ensuite, les manœuvres de Leopold évaluent la position et la présentation du fœtus dans l’utérus. Cela permet d’une part d’anticiper une présentation par siège (avec implication pour l’accouchement). D’autre part, l’orientation permet de guider le placement du monitoring fœtal. Enfin, il permet d’apprécier le degré d’engagement dans le bassin utile pour suivre la progression du travail. Voici les quatre manœuvres de Leopold :

      a) Première manœuvre (manœuvre de Leopold) : permet de déterminer le pôle fœtal qui est en haut.

Technique : Placer les mains au niveau du fond utérin (voir ci-dessous repères anatomiques en fonction de l’âge gestationnel) et déterminer quel pôle fœtal est en haut. Le pôle céphalique sera dur et rond et le siège mou et irrégulier.

• 12 SA : symphyse pubienne ; 20 SA : ombilic ; 36 SA : processus xiphoïde du sternum

      b) Deuxième manœuvre : permet de déterminer la position du dos      

Technique : main de chaque côté. Le dos sera ressenti comme lisse et résistant et les membres irréguliers et mobiles.

      c) Troisième manœuvre : permet de confirmer la présentation.

Technique : Palpation du crâne ou du siège au-dessus de la symphyse pubienne.

      d) Quatrième manœuvre : permet de préciser l’engagement.

Technique : les mains sont placées de part et d’autre du pôle céphalique, en direction du bassin. On distinguera :

• Mobile : la tête est entièrement palpable au-dessus du détroit supérieur.
• Fixée : seule une partie de la tête est palpable.
• Engagée : la tête n’est plus palpable, elle est descendue dans le bassin.

Vocabulaire : présentation, position et situation du fœtus

Présentation : correspond au pôle fœtal engagé dans le bassin (céphalique ou siège). La majorité des fœtus à terme ont une présentation céphalique. La présentation en siège présente des risques de blessure, notamment dysplasie de hanche, voire de décès lors d’accouchement par voie basse.

Position : orientation de l’occiput (antérieur ou postérieur).

• Oblique : siège et crâne palpable dans une des fosses iliaques
• Transverse : position horizontale dans l’utérus

• Hauteur utérine :
  Technique : Mesurer avec un ruban entre la symphyse pubienne et le fond utérin.
  Interprétation : Concordance approximative avec le terme (22 SA = 22 cm).
  Objectif : Suivi de croissance fœtale et dépistage des anomalies (RCIU, macrosomie).

• Examens facultatifs à faire selon les plaintes :

• Auscultation cardio-pulmonaire (à faire systématiquemnt durant le 1^er contrôle)
• Examen clinque des seins (si facteurs de risques de mastopathies) et en post-partum
• Examen gynéco (cf. section examen gynécologique)
• A réaliser si suspicion de rupture des membranes et après exclusion de placenta preavia ou basse implantation du placenta.
• Il faudra rester attentif à :
             • Dilatation (cm), effacement, consistance et position du col.
             • Intégrité des membranes.

• Conclure : Annoncer la fin de l’examen, répondre aux éventuelles questions de la patiente, puis procéder au lavage des mains.

• Examens paracliniques :

• Auscultation des bruits du cœur fœtal
• L’auscultation au Doppler et est normalement audible dès 12–14 SA

On évalue la régularité de la fréquence cardiaque fœtale.
• Bandelette urinaire : rechercher une éventuelle glycosurie, protéinurie, présence de leucocytes ou de sang
• CTG (cardiotocogramme)

Lecture de CTG – notions théoriques :

Le CTG correspond à l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal et des contractions utérines, sur une durée minimale de 20 minutes. Il utilise deux capteurs : l’un pour le rythme fœtal, l’autre pour l’activité utérine. L’examen est réalisé sur indication et doit être analysé de manière systématique. Un moyen mnémotechnique utile pour l’analyser est « DR. C. BRAVADI », résumé dans le tableau ci-dessous.

• Définir le risque : Les éléments à prendre en compte sont :

• Terme de grossesse, pathologies maternelles (diabète gestationnel, hypertension, asthme), mise en travail.
• Considérer les complications obstétricales (grossesses multiples, antécédent de césarienne, RCIU, prééclampsie, antécédent d’accouchement prématuré)
• Toujours interpréter en lien avec l’examen clinique.

• Analyse systématique du tracé (méthode 6 points)

A. Baseline : fréquence cardiaque fœtal moyenne sur 10 minutes.
Pour un un enfant à terme, on considère la fréquence cardiaque comme physiologique lorsqu’elle est comprise entre 110 et 160 bpm.

B. Variabilité : oscillations autour de la baseline.
Une variabilité normale reflète un système nerveux intact et une bonne adaptions du fœtus à son environnement. Cela signifie que chémorécepteurs et barorécepteurs entraînent une réponse cardiaque adéquate.

• Normale : 5–25 bpm.
• <5 bpm : hypoxie, sédation, sommeil profond.
• 25 bpm : hypoxie aiguë, stimulation.

 C. Accélérations : augmentation ≥15 bpm pendant ≥15 s.

• La plupart du temps est un bon signe traduisant un fœtus réactif.

D. Décélérations :  La décélération se produit en réponse à un stress hypoxique. Il y a plusieurs types de décélérations :

• Précoces : apparaissent en même temps que les contractions. Généralement bénignes, elles correspondent à une augmentation transitoire de la pression intracrânienne qui stimule le nerf vague et entraîne une baisse de la fréquence cardiaque fœtale.
• Variables : ce sont des baisses rapides du rythme fœtal, souvent en « V », avec une récupération de forme variable. Elles ne sont pas toujours liées aux contractions et sont le plus souvent dues à une compression du cordon ombilical. Leur signification dépend de leur fréquence et de leur aspect. Chez le fœtus, en cas d’hypoxie, il diminue sa fréquence cardiaque afin de préserver l’oxygénation et la perfusion myocardiques. Contrairement à l’adulte, il ne peut pas augmenter sa ventilation, et la bradycardie devient donc une réponse adaptative.
• Tardives : surviennent après le pic de la contraction et ne se rétablissent qu’après sa fin. Elles évoquent une souffrance fœtale liée à une hypoxie et une acidose. Le mécanisme est une diminution du flux sanguin utéro-placentaire. Les causes principales de la diminution du flux utéro-placentaire incluent l’hypotension maternelle, la prééclampsie et l’hyperstimulation utérine.

E. Activité utérine

Correspond à la ligne du bas sur le CTG. Un gros carreau correspond à 1 minute. A chaque contraction, on regardera sa durée et son intensité. De plus, on évaluera la fréquence sur 10 minutes. On considère ≥5 contractions par 10 min ou des contractions durant >90 s comme une hyperstimulation.