Lors de l’examen du sein (SSP 42), tout signe ou symptôme doit être décrit, daté, localisé, mis en relation avec le cycle menstruel et évalué dans son évolution.

De plus il faut préciser, si la patiente sent une masse/nodule lors de l’autopalpation et s’il y a eu un écoulement au niveau de l’aréole spontanée ou à la compression du mamelon. Pour cela, on demande si la patiente a remarqué une tâche dans le soutien-gorge. Il faudra aussi demander si la patiente a déjà fait des mammographies (dépistage dès 50 ans) ou si elle a des antécédents. On peut aussi demander les traitements et chercher les inducteurs de galactorrhée comme certains antipsychotiques, antidépresseur et opiacés.

On dépiste également les facteurs de risque du cancer du sein qui sont l’âge (l’incidence est faible avant 35 ans, mais les femmes ayant eu leur ménarche avant 11 ans sont plus à risque), les facteurs liés à la reproduction (nulliparité et 1ère grossesse après 30 ans augmentent les risques) et les facteurs familiaux. Il est donc important de demander s’il y a des histoires de cancer du sein ou de l’ovaire dans la famille pour évaluer le risque héréditaire notamment avec les gènes BRCA1/2.

Inspection du sein :

• L’examen du sein se réalise le buste entièrement nu. Ceci est important, car l’examen nécessite une inspection minutieuse du sein et de sa mobilité, ainsi qu’une palpation qui exige la mobilité du sein. Il faut procéder de manière systématique en observant les seins dans plusieurs positions. Les trois premières peuvent se faire soit debout soit assis et l’inspecteur se place face à la patiente pour une comparaison symétrique :

  1. Inspection - muscles pectoraux détendus : La patiente laisse pendre ses bras le long du corps pour détendre la musculature. On commence par observer la cage thoracique (chercher des déformations comme un thorax en carène ou en entonnoir, séquelles traumatiques…). Puis on observe la morphologie (anomalie de la forme du sein, certaines tumeurs déforment le sein) et la symétrie des seins (différence de volume, harmonie des contours, irrégularité de relief). Ensuite, on examine la peau (cicatrices, naevus, érythème, rétraction cutanée, voussure, ulcère, œdème peau d’orange, mamelons surnuméraires…) et la plaque aréolo-mamelonnaire composé du mamelon (lieu où débouchent les canaux galactophores) et l’aréole (bordure pigmentée entourant le mamelon). On cherche une asymétrie, un changement de couleur, une rétraction et un écoulement.
  2. Inspection de la mobilité : On demande à la patiente de placer lentement ses mains derrière la nuque, ce mouvement mobilise les seins et il est important d’observer attentivement ce geste qui peut mettre en évidence une rétraction de la peau ou une asymétrie de déplacement en cas d’adhérence sous-jacente.
  3. Inspection - traction musculaire : On demande à la patiente d’appuyer ses mains sur les hanches. Cette position permet aux muscles pectoraux d’être tendus et fixés, ce qui peut mettre en évidence d’autres déformations du sein.
  4. Inspection en décubitus dorsal : Après les inspections debout/assis, on inspecte en décubitus dorsal, car cette position étale le tissu mammaire et permet une meilleure vue de la partie inférieure du sein.

Palpation du sein :

• Le sein étant hormonodépendant, l’examen est préférable au début de cycle menstruel. Plus tard, sous l’effet des œstrogènes, l’œdème interstitiel rend la palpation difficile. En fin de cycle, la tension et la sensibilité mammaire gênent l’examen et faussent le ressenti de la patiente. Le port de gant n’est pas systématique, il est nécessaire en cas de lésions sanglantes ou infectieuses et pour la palpation des ganglions axillaires. La palpation se fait aussi dans plusieurs positions afin d’optimiser l’accès à un nodule éventuel.

L’examinateur divise le sein en 4 quadrants (supéro-externe, supéro-interne, inféro-externe et inféro-interne) et de plus on a une autre zone qui est le prolongement axillaire. Le mamelon et l’aréole forment une zone à part. A noter que la majorité des tumeurs malignes se localisent dans le quadrant supéro‑externe.

Les signes évocateurs de cancer sont des voussures, une rétraction, des simples rides, des déformations du galbe, un érythème, des œdèmes, une peau d’orange, une ulcération cutanée, et des modifications du mamelon (rétraction, ulcération, écoulement et croûte).

Lors de l’examen du sein on examine également les aires ganglionnaires adjacentes, car une adénopathie peut signaler la présence d’un processus malin. Les cancers mammaires font fréquemment des métastases ganglionnaires.

  1. Ganglions péri-claviculaires : inspection de la région claviculaire en contrôlant la symétrie des structures et la netteté des contours. La palpation se fait bilatéralement de manière synchrone, on palpe le creux supra-claviculaire. Si besoin, on peut détendre le muscle sterno-cléido-mastoïdien, en demandant à la patiente d’incliner la tête du côté palpé. Puis faire de même de l’autre côté.
  2. Ganglions axillaires - position verticale (debout/assis) : Le creux axillaire est délimité par des parois musculaires. Afin que toutes ces structures soient détendues, on demande à la patiente de poser ses mains sur ses hanches sans exercer de pression. On palpe avec la pulpe des doigts depuis le muscle grand pectoral et on progresse vers l’entrée du creux jusqu’à la paroi postérieure. On palpe aussi de manière bilatérale et synchrone.

L’autopalpation :

• Durant la consultation, il est recommandé de faire de la prévention en expliquant l’autopalpation à la patiente. Une autopalpation régulière est importante pour une détection précoce. Elle doit être effectuée chaque mois 7-10 jours après le début du cycle menstruel (1er jour des règles = 1er jour du cycle). Elle consiste en une inspection visuelle et à une palpation dans le but de détecter un éventuel changement. Le médecin peut expliquer l’une des 2 techniques mentionnées précédemment. En cas de quelconque changement, on recommande à la patiente de consulter.