Anamnèse et examen gynécologique

underlineLors d’une consultation gynécologique, il faut pouvoir identifier le ou les motifs de consultation, décrire les symptômes s’il y en a et rendre compte des antécédents personnels et familiaux de la patiente. Les antécédents comprennent les antécédents médicaux (médicaments, traitements, allergies, tabac, diabète, HTA), chirurgicaux (interventions gynécologiques, urologiques et digestives), et gynécologiques (régularité et abondance des cycles menstruels, contraception, dernier contrôle gynécologique, derniers examens gynécologiques tels que mammographie et frottis cervical, infections gynécologiques, ménopause). Il est également important de demander à la patiente le nom de son gynécologue traitant.

Les antécédents gynécologiques peuvent être résumés en utilisant le moyen mnémotechnique CLOCHE :

• Cycle : âge de la puberté, âge de la ménarche, date des dernières règles (DDR), durée et régularité des cycles, abondance des menstruations et douleurs ; en cas de ménopause, préciser l’âge de survenue, les troubles associés et les traitements mis en place tels que la thérapie hormonale de substitution.
   
• Libido et vie sexuelle : nombre de partenaires, spécifier les pratiques sexuelles et moyens de protection, dyspaneurie, antécédents d’IST 
• Obstétrique : gestité (G), parité (P), fausses couches, IVG, IMG, mort fœtale in utero, complications obstétricales, mode d’accouchement
• Contraception : actuelle et antérieure, type, tolérance, désir d’enfant
   
• HPV/frottis : date et résultat du dernier, antécédents d’infections gynécologiques
   
• Environnement et antécédents : médicaux, chirurgicaux (type d’intervention, année, voie d’abord, suites éventuelles), familiaux (en particulier cancers du sein, ovaire, col utérin, endomètre), traitements en cours, allergies, habitudes de vie (alcool, tabac, activité physique)

Les plaintes gynécologiques les plus courantes et les points à investiguer pour les caractériser sont les suivants :

1)     Douleurs pelviennes (SSP 68) :

• Localisation
• Irradiation
• Qualité/type de douleur (sourde, coup de couteau, crampiforme)
• Date d’apparition et évolution (caractère cyclique, à mi cycle, pendant les règles)
• Facteurs déclenchants/aggravants/soulageants et circonstances d’apparition (pendant les rapports, au repos, à l’effort, antalgiques utilisés)
• Impact fonctionnel (empêche de faire certaines activités)
• Signes associés (urinaires, mammaires, digestifs)

Face à une douleur pelvienne aiguë d’apparition brutale, il faut penser à exclure en premier la rupture de kyste ovarien, la torsion annexielle et la grossesse extra-utérine. L’échographie transvaginale et un test de grossesse urinaire permettent d’exclure ces pathologies.

Les douleurs pelviennes sont qualifiées de chroniques lorsqu’elles durent depuis plus de trois mois et sont assez sévères pour entraîner une gêne fonctionnelle. Elles peuvent être cycliques (endométriose, Mittelschmerz, syndrome prémenstruel, dysménorrhée), non cycliques (infections, tumeurs bénignes ou malignes, prolapsus), ou d’origine extra génitales (urinaire : cystite interstitielle, digestive : colon irritable, musculo-squelettiques).

2)     Leucorrhées (SSP 80) :

• Caractérisation des pertes : couleur, abondance, consistance, odeur
• Signes associés : prurit, brûlure, douleurs pelviennes, métrorragies, dysurie, troubles digestifs
• Date d’apparition
• Périodicité dans le cycle
• Circonstances de survenue (traitement antibiotique, grossesse, pose de stérilet, notion d’IST ou de changement de partenaire, terrain favorisant comme diabète ou immunosuppresion)
• Présence de symptômes associés (oculaires, articulaires, cutanés)
• Présence de symptômes chez le.la partenaire (écoulement, irritation, rougeur, brûlure)

Les pertes vaginales (leucorrhées) peuvent être physiologiques ou anormales. Les vaginites sont très fréquentes et touchent presque toutes les femmes au moins une fois dans leur vie.

La présence de pertes blanchâtres épaisses associées à des démangeaisons vulvaires et/ou vaginales évoque une mycose (candidose) vaginale, qui représente près de la moitié des vaginites.

La présence d’un écoulement fluide, malodorant (odeur de poisson au test KOH) et grisâtre doit faire penser à une vaginose bactérienne. La mycose vaginale et la vaginose bactérienne ne sont pas des IST, cependant le traitement du partenaire dans un contexte de vaginose bactérienne est dorénavant recommandé pour réduire le risque de récidive.

Un écoulement verdâtre/jaune, associé à une dyspaneurie chez une femme ayant eu des rapports sexuels non protégés ou à risques dans les 2 derniers mois doit évoquer une IST telle que la trichomonase, la chlamydia ou la gonorrhée. Dans le cadre d’une suspicion d’IST, l’étiologie microbienne pourra être déterminée par technique d’amplification génique (PCR) sur prélèvement vaginal.

3)     Saignements anormaux (SSP 79) :

• Aménorrhée (primaire ou secondaire)
• Temporalité (métrorragie, ménorragie, oligoménorrhée, spanioménorrhée, polyménorrhée)
• Quantité (nombre de serviettes-tampons/jour)
• Comorbidités (obésité, SOPK, hypo/hyperthyroidisme, coagulopathies)

L’aménorrhée primaire (SSP62) correspond à une absence de règles dès l’âge de 16 ans chez une patiente ayant une croissance et des caractéristiques sexuelles secondaires normales, ou dès l’âge de 14 ans chez les jeunes femmes n’ayant aucunes caractéristiques sexuelles secondaires. Les causes principales en cas de développement pubertaire normal sont l’imperforation de l’hymen et l’agénésie utéro-vaginale ou autres malformations. Les causes en cas d’absence de développement pubertaire sont l’hypogonadisme hypogonadotrope (prolactinome, tumeurs SNC, anomalies de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique) et l’hypogonadisme hypergonadotrope (syndrome de Turner et syndrome de résistance aux androgènes).

 L’aménorrhée secondaire correspond à une absence de cycles depuis au moins 3 mois chez la femme ayant déjà eu ses règles. Les étiologies principales sont la grossesse, le syndrome des ovaires polykystiques, l’hypogonadisme hypergonadotrope (iatrogène, IOP) et l’hypogonadisme hypogonadotrope (hyperthyroïdie, stress, maladie chronique, prolactinome, TCA).

4)     Lésions génitales :

• Condylomes acuminés : HPV, première cause de dysplasies et cancers du col, prévention primaire par vaccination
• Vésicules puis ulcérations douloureuses sur fond érythémateux :  HSV2 principalement, signes systémiques lors de la primo-infection, ADP inguinales unilatérales
• Ulcérations/chancre syphilitique : syphilis primaire : indolore, ADP homolatérale, contagion ++ ; syphilis secondaire 1 mois à 1 an après infection primaire : atteinte de l’EG, éruption maculo-papuleuse cutanée et muqueuse ; syphilis tertiaire : atteinte généralisée des organes

5)     Troubles de la vie sexuelle (SSP 72) :

• Dyspaneurie
• Troubles du désir

L’examen gynécologique comporte plusieurs étapes : l’inspection des organes génitaux externes, l’examen au spéculum et le toucher vaginal. Suivant la plainte rapportée par la patiente, il peut être utile de commencer par effectuer un examen abdominal.

1)     Inspection des organes génitaux externes :

• Inspection vulvaire : lèvres internes (labia minora) et externes (labia majora), orifice vaginal, méat urinaire, clitoris, éventuel kyste/abcès d’une glande de Bartholin, anus
• Lésions vulvaires, cicatrices gynécologiques/obstétricales, mutations génitales féminines (MGF)
• Inspection vulvaire lors d’efforts de poussée/toux (suspicion prolapsus/cystocèle)

2)     Examen au spéculum : Une main écarte légèrement les lèvres pour permettre l’insertion du spéculum. De l’autre main, introduction douce du spéculum lubrifié et lames fermées en prenant appui sur la fourchette vulvaire postérieure (qui correspond à la zone de jonction des lèvres juste au-dessus de l’anus, ou encore au repère de 6h sur le cadran imaginaire placé autour de l’orifice vaginal de la patiente en position gynécologique). Rotation du spéculum d’un quart de tour vers le bas en l’avançant vers le fond du vagin. Au contact du col, ouvrir progressivement les lames. Refermer légèrement (mais pas entièrement, au risque de pincer les parois vaginales) les lames avant d’extraire le spéculum du vagin. Vous pouvez proposer à la patiente d’introduire et de retirer elle-même le spéculum (ou la sonde lors d’un examen échographique), particulièrement en cas de vaginisme.

• Inspection du col et des parois vaginales : recherche d’un érythème, ectropion, écoulement cervical, polype, saignement
• Frottis cervical : selon indications, réaliser un frottis bactériologique (suspicion infection), Pap test (endo et exo col à la recherche de lésions HPV), biopsie.

3)     Toucher vaginal : La méthode utilisée est la palpation bimanuelle. Pour ce faire deux doigts (index et majeur, ou éventuellement un seul doigt si atrophie vaginale) sont introduits dans le vagin jusqu’au col en prenant appui sur la fourchette postérieure (vers l’arrière et le bas). Dans un premier temps, un mouvement circulaire de la main permet de palper les parois vaginales pour rechercher d’éventuelles masses ou irrégularités. Dans un second temps la deuxième main exerce une pression sur le bas de l’abdomen (juste au dessus de la symphyse pubienne) pour ramener le contenu viscéral pelvien vers la main située sur le col. Ce geste permet d’évaluer les différentes structures pelviennes :

4)     Utérus : taille, orientation, mobilité, régularité, sensibilité

5)     Col utérin : sensibilité, consistance, mobilité, longueur

6)     Annexes (trompes de Fallope et ovaires) : sensibilité, mobilité, masses (trompes palpables uniquement si présence de masse tubaire)

7)     Cul-de-sac postérieur (cul-de-sac de Douglas) : lésions nodulaires bleutées (typiques endométriose profonde), sensibilité

Une douleur à la mobilisation du col fait penser à une Maladie Inflammatoire Pelvienne souvent causée par N. gonorrhea ou C. trachomatis, à une endométrite, une salpingite ou encore à une GEU. Une douleur à la mobilisation des annexes peut être due à une cause inflammatoire gynécologique aiguë comme un abcès tubo-ovarien, une rupture/torsion de kyste, une GEU ou une MIP. La cause peut aussi être inflammatoire mais chronique comme l’endométriose, ou alors extragynécologique comme dans le cas d’une appendicite ou d’une diverticulite.  

8)     Toucher rectal : Pas à faire de manière systématique, mais peut être utilisé lors de l’évaluation d’une endométriose ou d’une masse pour inspecter la cloison recto-vaginale.